ЗАЯВЛЕНИЕ на прием для обучения по общеразвивающим программам

Приложение №2

к Положению о порядке оформления возникновения, приостановления и прекращения отношений между образовательной организацией и поступающими и (или) их родителями (законными представителями)

Директору МБУДО ДШИ ст.Динской МО Динской район В.Ф.Бурнашову

от*

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на прием для обучения по общеразвивающим программам

Прошу принять моего сына (дочь) в муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Детская школа искусств станицы Динской» муниципального образования Динской район (МБУДО ДШИ ст.Динской МО Динской район) для обучения в 1 класс по дополнительной общеразвивающей общеобразовательной программе в области:

музыкальное искусство «Музыкальный фольклор» (срок обучения 2 года);

изобразительное искусство (срок обучения 3 года);

изобразительное искусство (срок обучения 4 года);

хореографическое искусство «Спортивные современные танцы» (срок обучения 4 года)

СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)*

2. Число, месяц, год рождения*

3. Место рождения*

4. Гражданство

5. Адрес фактического проживания*

6. Номер общеобразовательной школы, класс

(по состоянию на 1 сентября учебного года)

7. Смена общеобразовательной школы

(по состоянию на 1 сентября учебного года)

8. Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе и специальных условиях*

Да

Нет

Согласие родителей (законных представителей) поступающего на обучение по адапритованной образовательной программе

Приложите документы подтверждающие необходимость обучения по адаптированной программе*

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЕ (ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ)

Степень родства с родителем (законным представителем):*

Мать

Отец

Опекун

По доверенности

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) *

2. Число, месяц, год рождения*

3. Место рождения *

4. Адрес фактического проживания*

5. Гражданство

6. Место работы

7. Занимаемая должность

8. Телефон мобильный*

9. Адрес электронной почты

СОГЛАСИЕ НА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ И ОКАЗАНИЕ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТУПАЮЩЕМУ*

Да

Нет

С Уставом МБУДО ДШИ ст.Динской МО Динской район, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с предпрофессиональными программами и учебными планами, локальными актами, условиями обучения, правилами внутреннего распорядка обучающихся и иной необходимой документацией, регламентирующей организацию и осуществление образовательной деятельности по дополнительным предпрофессиональным общеобразовательным программам в МБУДО ДШИ ст.Динской МО Динской район поступающий и родитель (законный представитель) ознакомлены.

1. Документ удостоверяющий личность родителя (законного представителя)*

2. Свидетельство о рождении поступающего либо иной документ, подтверждающий факт рождения поступающего и степень родства с родителем (законным представителем)*

3. Свидетельство об усыновлении (удочерении) поступающего

4. Документ, подтверждающий усыновление опеки или попечительства над поступающим *

Даю согласие на обработку персональных данных и согласен с политикой конфиденциальности

Это поле должно быть пустым

График работы:

ЗАЯВЛЕНИЕ на прием для обучения по общеразвивающим программам

Полезные ссылки